病案编码领域十大未解之谜（三）：呼吸衰竭可以作为主要诊断？

著名病案编码表演艺术家老徐同志针对病案编码领域的十大未解之谜，分别发表了两期名为《病案编码领域十大未解之谜（一）：后遗症可以作为主要诊断吗？》、《病案编码领域十大未解之谜（二）：恶性肿瘤介入治疗用什么作主诊？》的佳作，一石激起千层浪，引发病案编码界专家同仁们激烈探讨。但是，遗憾的是该系列自2023年11月26日以来再无更新；恰逢近日笔者遇到有老师提出“呼吸衰竭可以作为主要诊断？”的疑问；于是，笔者本着“互帮互助、商业互吹”的原则为老徐同志的病案编码领域十大未解之谜系列补上一期，以期激励老徐同志完成该系列内容。

言归正传，我们先看一下对于“呼吸衰竭可以作为主要诊断？”这一疑问，各大规范/指南都给出了怎样的方向与答案？

图片

一、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

二、医疗保障基金结算清单填写规范

1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。2.主要诊断一般应该是：（1）消耗医疗资源最多。（2）对患者健康危害最大。（3）影响住院时间最长。

三、ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting（FY 2024 -- UPDATED October 1, 2023）

1、急性和慢性呼吸衰竭，经研究确定为本次住院的主要原因时，可以主要诊断。2、如果呼吸衰竭发生在入院后或者是在入院时即已出现，但不符合主要诊断的选择原则，则将呼吸衰竭作为其他诊断。

四、ICD-10

图片

通过以上内容我们不难看出：a.呼吸衰竭是可以作为主要诊断的；b.但是如果仅仅是临终状态的呼吸衰竭是不可以作为主要诊断的；c.就ICD-10分类轴心而言，我们需要根据临床实际情况将J96 呼吸衰竭，不可归类在他处者区分呼吸衰竭是急性、还是慢性以实现准确编码，于是J96.900x001 呼吸衰竭一般情况下不可作为主要诊断。

其实，对于“呼吸衰竭可以作为主要诊断？”是比较简单的。但是，对于呼吸衰竭什么情况下能作为主要诊断反而才是真正“病案编码领域十大未解之谜”。

四、内科学（人卫第9版）

1、临床诊断标准

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,使静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性,明确诊断有赖于动脉血气分析:在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压PaO₂)<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压(PaCO₂)>50mmHg,可诊断为呼吸衰竭。

图片

注：此处需要注意，临床在诊断呼吸衰竭必须要满足诊断标准，否则在进行审核监管工作时，一定会被认定为由诊断依据不足造成虚编高套。

2、治疗原则

呼吸衰竭的总体治疗原则是:呼吸支持,包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等;呼吸衰竭病因和诱因的治疗;一般支持治疗以及对其他重要脏器功能的监测与支持。引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样,在解决呼吸衰竭本身所致危害的前提下,明确并针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要,是治疗呼吸衰竭的根本所在。慢性呼吸衰竭治疗原发病、保持气通畅、恰当的氧疗等治疗原则与急性呼吸衰竭基本一致。

五、临床诊疗指南-呼吸病学分册

呼吸衰竭治疗原则：1.对呼吸衰竭的病因和诱因作相应处理；2.保持呼吸道畅通；3.氧疗或改善换气功能；4.增加肺泡通气量，改善二氧化碳潴留；5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；6.抗感染治疗；7.并发症的防治；8.营养支持。由各种疾病如 COPD、支气管哮喘、肺间质纤维化引起的慢性呼吸衰竭和ARDS的处理可参考相应章节。

六、呼吸衰竭什么情况下可以作为主要诊断？

通过以上临床内容的描述，我们大致可以得到以下结论：1.呼吸衰竭的临床诊断标准是明确的；2.慢性阻塞性肺疾病是最常见导致慢性呼吸衰竭的疾病；3.在治疗呼吸衰竭时，对于病因治疗措施十分必要，是治疗呼吸衰竭的根本所在；4.由各种疾病引起的慢性呼吸衰竭的诊疗，往往以原发疾病为主（通过缓解原发疾病改善慢性呼吸衰竭病情）。

那么，此时我们再根据《医疗保障基金结算清单填写规范》中的内容，我们就能得到呼吸衰竭什么情况下可以作为主要诊断？

案例一：患者因慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染、慢性I型呼吸衰竭，经予吸氧、抗感染、松弛气道平滑肌扩张支气管、解除气道平滑肌痉挛、止咳化痰治疗后好转出院。案例分析：此种情况下，虽然患者已经存在慢性I型呼吸衰竭，但临床诊疗依然以缓解慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染的病因为主，从而改善慢性呼吸衰竭的病情，故主要诊断选择：J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

案例二：患者因急性呼吸衰竭住院，入院后立即组织抢救、予以有创呼吸机改善呼吸等对症治疗无效死亡。案例分析：该患者入院时便已经存在急性呼吸衰竭，临床诊疗以治疗急性呼吸衰竭为主，且未针对原发疾病有多少干预甚至是还未明确原发疾病便发生死亡，故主要诊断选择：J96.000 急性呼吸衰竭。

案例三：患者因慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染、慢性II型呼吸衰竭，入院后收治ICU后立即气管切开、使用有创呼吸机辅助通气，予以抗感染、松弛气道平滑肌扩张支气管、解除气道平滑肌痉挛、止咳化痰等对症治疗后好转出院。

案例分析：该例患者虽然有针对慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染有临床治疗，但很明显的是改善慢性II型呼吸衰竭、才是本次临床诊疗的重心，故主要诊断选择：J96.100 慢性呼吸衰竭。

七、总结

最后，此处做出一个笔者评定“呼吸衰竭什么情况下可以作为主要诊断？”的个人标准。1.一般情况下，通过治疗原发疾病改善呼吸衰竭病情时，不应选择呼吸衰竭作为主要诊断，应选择原发疾病作为主要诊断;(理由：本次住院诊疗的重点在于治疗原发疾病，医疗资源多消耗于原发疾病，住院时间长多发生于原发疾病。)2.除非患者入院后临床诊疗就开始针对呼吸衰竭予以有创/无创呼吸机、ECMO治疗等治疗，才有可能选择呼吸衰竭作为主要诊断。（理由：本次住院诊疗的重点在于治疗呼吸衰竭，避免病情发展进一步危及生命，医疗资源相对也较多消耗于呼吸衰竭，住院时间长多发生于呼吸衰竭。）

总而言之，呼吸衰竭是可以作为主要诊断的；但不是只要患者有呼吸衰竭就选择呼吸衰竭作为主要诊断；在填报医保结算清单时，呼吸衰竭能否作为主要诊断的关键在于是否符合医保结算清单的主要诊断选择原则。

八、投票统计

感谢为本文书写提供指导的多位病案专家、临床专家。以上内容仅代表笔者个人观点，欢迎大家共同参与探讨，以期形成相对统一的共识，为DRG/DIP付费提供统一的数据源。为了解各位老师在日常工作中如何进行呼吸衰竭主要诊断选择的观点，本文设置统计投票供各位专家老师参考。